Dinsdag 28/01/2020

Vier patiënten Brugmannziekenhuis slachtoffer van foutgelopen darmonderzoek

Vergiftiging met ontsmettingsmiddel is menselijke fout of kwaad opzet

Het Universitair Verplegingscentrum (UVC) Brugmann in Brussel dient vandaag of morgen bij het parket een klacht in tegen onbekenden wegens 'onvrijwillige slagen en verwondingen'. Bij vier patiënten werd per ongeluk een bijtend ontsmettingsmiddel gebruikt tijdens een dikke darmonderzoek of colonoscopie.

Door Marjan Justaert

BRUSSEL l 'Allicht gaat het om een menselijke fout, maar we kunnen niet uitsluiten dat er kwaad opzet in het spel is', zegt algemeen directeur Nicolas Bodson. Zo wordt het ontsmettingsproduct in kwestie (glutaraldehyde) niét in de onderzoeksruimte bewaard, precies om elk risico op fouten te vermijden.

"Het incident kwam aan het licht toen twee patiënten zich vorige donderdag op de dienst Spoedgevallen meldden met zware verwikkelingen", begint Nicolas Bodson, algemeen directeur van het Brugmannziekenhuis. "Zij hadden een paar dagen eerder een technisch onderzoek ondergaan aan de ingewanden, een 'colonoscopie' zoals dat heet, aan de hand van een endoscoop. Tijdens het onderzoek is de lens van het cameraatje op de endoscoop per ongeluk gereinigd met glutaraldehyde in plaats van met gedistilleerd water. Glutaraldehyde is een bijzonder bijtend ontsmettingsmiddel."

Niet levensbedreigend

De vijftien patiënten die die dag een soortgelijk onderzoek hadden ondergaan, werden onmiddellijk geïdentificeerd, verwittigd en onderzocht. Sommigen van hen waren nog gehospitaliseerd. In totaal bleken vier volwassen patiënten ernstige gevolgen te hebben overgehouden aan het diagnostisch onderzoek.

Dokter Luc Lasser: "Omwille van het medisch beroepsgeheim kan ik enkel kwijt dat de verwikkelingen zich ter hoogte van de dikke darm afspelen. Het is nog te vroeg om vast te stellen of het viertal er permanente letsels aan gaat overhouden, hun situatie evolueert gelukkig gunstig en is zeker niet levensbedreigend."

Hoe het ontsmettingsmiddel in de spoelflesjes terechtgekomen is, is nog niet duidelijk. Wat de zaak nog mysterieuzer maakt, is dat de voorraden glutaraldehyde niét gestockeerd worden in de zaal waar de endoscoop - en dus ook het gedistilleerd water - zich bevindt. Precies om fouten met het gevaarlijke goedje te vermijden.

"Dit kan geen technische fout zijn, er moeten mensen voor verantwoordelijk zijn", concludeert maag- en darmspecialist Lasser. "De directie heeft alle personeelsleden van de dienst ondervraagd, maar er is nog geen verklaring gevonden. We staan voor een raadsel. Uiteraard is iedereen erg aangedaan. Je vraagt je automatisch af of je niet zelf schuld hebt aan het gebeurde. Hopelijk komt er snel meer klaarheid."

Schadevergoeding

Het Brugmannziekenhuis wil zijn verantwoordelijkheid opnemen en heeft de getroffenen meteen juridische administratieve en psychologische bijstand voorgesteld. "Onze verzekering zal zeker alle schade betalen", garandeert directeur Nicolas Bodson, "maar minstens even belangrijk vinden we een transparante communicatie." Voorlopig heeft nog niemand van de slachtoffers een klacht ingediend tegen het ziekenhuis.

Het ziekenhuis heeft op haar beurt wél aangekondigd zich burgerlijke partij te willen stellen. Bij het Brusselse parket zal klacht ingediend worden tegen onbekenden. Bodson: "De tenlastelegging luidt 'onvrijwillige slagen en verwondingen'. We gaan ervan uit dat het hier een medische vergissing betreft, maar je weet nooit dat het om een misdrijf gaat. We willen niets uitsluiten."

Dokter Luc Lasser:

Dit kan geen technische fout zijn, hier moeten

mensen voor verantwoordelijk zijn

n De directie van het Brugmannziekenhuis staat voor een raadsel. De voorraden van het giftige goedje worden apart gestockeerd, precies om fouten te vermijden.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met De Morgen?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van De Morgen rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234