Dinsdag 22/06/2021

Dwarsliggers

"Sommigen overleven kanker omdat ze hem nooit hebben gehad"

Iona Heath. Beeld
Iona Heath.

Preventieve geneeskunde heet een zegen voor de mensheid te zijn. Maar volgens de Londense huisarts Iona Heath (66) doet te veel preventieve gezondheidszorg meer kwaad dan goed. "De farmaceutische industrie maakt gezonde mensen ziek en ongelukkig."

Iona Heath studeert in 1974 af aan de universiteit van Cambridge. Een prestigieuze job in een Londens ziekenhuis lonkt, maar ze herinnert zich op tijd een uitspraak van haar dokter: "In een ziekenhuis blijven de ziektes dezelfde en zie je de mensen komen en gaan. In een huisartsenpraktijk blijven de mensen dezelfde en zie je de ziektes komen en gaan."

Heath verkiest een persoonlijke relatie met haar patiënten en wordt in 1975 huisarts bij een groepspraktijk in het noorden van Londen. Ze gaat er nooit meer weg: 35 jaar lang is ze voor haar patiënten een even gediplomeerde als toegewijde vertrouwensfiguur. Van 2010 tot 2013 is ze voorzitter van het Britse Royal College of General Practitioners. Daarna gaat ze met pensioen, al blijkt dat in haar geval een relatief begrip. Ook vandaag nog is ze een veelgevraagd spreker en schrijft ze met gezonde regelmaat essays voor publicaties als het British Medical Journal.

In haar teksten is ze ongewoon kwistig met citaten van schrijvers en filosofen. Wanneer ik haar vraag of haar citeerdrang medisch verklaard kan worden, zegt ze: "Woorden zijn cruciaal. Dokters hebben de juiste woorden nodig om mensen te helpen. En schrijvers zijn experts in woorden. Ze inspireren me." Een dokter naar mijn hart, denk ik, en ik besluit prompt om haar tijdens ons gesprek maar niet lastig te vallen met mijn chronisch wordende neusverkoudheid.

De afgelopen jaren wierp Iona Heath zich op als een welbespraakt bestrijder van wat ze 'overdiagnosis' noemt: het behandelen van mensen die niet ziek zijn, enkel en alleen om te voorkomen dat ze ooit wel ziek worden.

In een van haar essays vertelt ze het verhaal van de Amerikaanse schrijver Joseph Epstein: "Epstein voelde zich kiplekker. Hij had geen overgewicht, at gezond, bewoog regelmatig en was al 20 jaar gestopt met roken. Maar hij had zijn vrouw beloofd om zich op zijn zestigste preventief te laten onderzoeken en dus deed hij dat. Tijdens zijn check-up bleek alles in orde, op één ding na: zijn 'goede' cholesterol was een beetje aan de hoge kant.

Twee dagen, één stresstest en één angiogram later werd hij de operatiekamer binnengereden en onderging hij een coronaire bypassingreep. Toen hij de kliniek binnenging, voelde hij zich gezond en gelukkig. Toen hij er weer buitenkwam, had hij een enorm litteken, voelde hij zich zwak en getraumatiseerd en vroeg hij zich af of hij zich ooit nog zo goed zou voelen als vroeger."

Dwarsliggers

In 'Dwarsliggers' praat Stef Selfslagh met mensen die tegen de conventies inbeuken. Moedige denkers met een afwijkende visie, lone wolves met een mening die het moet stellen zonder maatschappelijk draagvlak. Noem het een oprechte oefening in democratie. Want zonder dwarsliggers leg je geen sporen.

Strijden tegen risico's

"Je bezondigen aan overdiagnose", zegt Heath, "is spreken van een ziekte, zonder dat er symptomen aanwezig zijn. Een patiënt als 'ziek' bestempelen, terwijl er enkel sprake is van een bepaald risico op een ziekte. Dat is gevaarlijk. Zodra je een risico vaststelt, creëer je de behoefte om te handelen. Om de ziekte te voorkomen. En dat lijkt misschien slim, maar preventieve geneeskunde maakt mensen vaak ziek en ongelukkig. In plaats van te genieten van het feit dat ze niet ziek zijn, zijn ze voortdurend bang dat de ziekte die ze niet hebben zich ooit wél gaat manifesteren. Terwijl dat in de meerderheid van de gevallen nooit gaat gebeuren."

Ze geeft een voorbeeld. "Een mammografie toont niet altijd welke cellen normaal en welke abnormaal zijn. Cellen die op het eerste gezicht een beetje abnormaal zijn, kunnen zich later nog perfect herpakken en volstrekt onschadelijk zijn. Alleen: de angst voor borstkanker is zo groot, dat ook in zo'n geval vaak besloten wordt tot een drastische ingreep zoals een borstamputatie. Terwijl dat dikwijls nergens voor nodig is."

Iona Heath

• 66 jaar
• Studeert in 1974 af aan Cambridge University
• Werkt van 1975 tot 2010 als huisdokter in het Kentish Town Health Centre in Noord-Londen
• Is van 2010 tot 2013 voorzitter van het Britse Royal College of General Practitioners
• Is vandaag gepensioneerd, maar schrijft nog regelmatig essays, onder meer voor The British Medical Journal
• Is medeorganisator van de 'Preventing Overdiagnosis'-conferentie die in september 2016 plaatsvindt in Barcelona

Iona Heath. Beeld Jef Boes
Iona Heath.Beeld Jef Boes

Misschien niet, zeg ik, maar zoals we met z'n allen geleerd hebben: voorkomen is beter dan genezen. "Het is niet omdat iets goed klinkt, dat het ook waar is", zegt Heath. "Mensen die preventief behandeld worden, worden vaak veel zieker dan ze zouden zijn wanneer ze niét behandeld zouden worden. Als ze niet lijden onder de bijwerkingen van de medicijnen die ze nemen, dan wel onder de psychologische gevolgen van het risico dat ze zogezegd lopen. Ze voelen zich kwetsbaar, ze genieten minder van het leven. En waarom eigenlijk? De kans dat ze ooit de ziekte gaan krijgen die ze zo vrezen, is in de meeste gevallen erg klein."

"Heel wat oudere mensen nemen statines: cholesterolverlagende medicijnen die de kans op hart- en vaatziekten verkleinen. Statines werken prima als je ooit een hartaanval hebt gehad: ze verminderen de kans dat je er opnieuw een krijgt. Maar mensen die geen hartpatiënten zijn, hebben niets aan statines. De farma-industrie probeert hen wijs te maken dat ook zij er een hartaanval mee kunnen voorkomen. Maar dat is onzin. De meeste mensen krijgen sowieso nooit een hartaanval. Zij ondervinden wel de nadelen van statines - ze klagen vaak over helse spierpijnen - maar niét de voordelen."

Pillen slikken tot de dood

Citerend uit een Australisch vaktijdschrift vat ze het probleem als volgt samen: "Als iemand de symptomen heeft van een ziekte, geef je hem medicijnen. Die medicijnen kunnen werken of niet. Als ze niet werken, zeg je dat de patiënt ze niet langer moet nemen. Als ze wel werken, zeg je dat de patiënt ze mag blijven nemen tot hij zich beter voelt en dat hij er nadien mee mag stoppen. Maar als je in plaats van een ziekte enkel een risico behandelt, dan wéét je gewoon niet of de medicijnen werken. En toch zeg je tegen je patiënt dat hij ze voor de rest van zijn leven moet blijven nemen. Dat is toch krankzinnig?"

"In Zuid-Korea zijn ze een tijdje geleden begonnen met screenings om zo vroeg mogelijk schildklierkanker op te sporen. Sindsdien is het aantal gevallen van schildklierkanker er vertienvoudigd. Terwijl het sterftecijfer stabiel is gebleven. Dat is het klassieke patroon van overdiagnose: meer diagnoses, evenveel overlijdens. 'Zie je wel dat preventie werkt?' zeggen de voorstanders dan. Maar dat klopt niet. In hun cijfers zitten namelijk heel wat voorbarige diagnoses. Ook mensen die hooguit een bepaald risico lopen, worden als patiënten gebrandmerkt. Nogal logisch dat die mensen hun kanker overleven: ze hebben hem nooit gehad. Maar ondertussen is hun schildklier wel verwijderd, hebben ze een litteken in hun nek en zitten ze voor de rest van hun leven aan de pillen."

Overdiagnose is in onze contreien een courante praktijk geworden, zegt Heath. In een van haar essays noemt ze dat het gevolg van "een toxische combinatie van goede bedoelingen en financiële belangen". Degenen met de goede bedoelingen zijn de gezondheidsmedewerkers. Degenen met de financiële belangen zijn - u raadt het al - de farmabedrijven.

"In welvarende landen zijn er veel meer gezonde mensen dan zieke", zegt ze. "In principe kan de farmaceutische industrie haar producten maar slijten aan een minderheid van de bevolking. Alleen is Big Pharma er - onder het mom van preventie - in geslaagd om ook aan gezonde mensen medicijnen te verkopen. Sterker nog: om die mensen wijs te maken dat ze hun medicijnen heel hun leven moeten blijven nemen. Op die manier hebben ze hun afzetmarkt gigantisch vergroot."

Mensen bang maken

Maar je maakt mensen toch niet zomaar wijs dat ze ziek zijn? "Onderschat de farmabedrijven niet. Ze pompen miljarden in marketingcampagnes die ons bang moeten maken voor het minste risico. En ze voeren lobbycampagnes die moeten pathologiseren wat we tot voor kort als normaal beschouwden. Zo zijn ze erin geslaagd om diabetes type 2 officieel als een ziekte te laten catalogeren. Terwijl het geen ziekte, maar een risicofactor is."

"Het gevolg is dat dokters patiënten met diabetes type 2 nu dezelfde medicijnen moeten voorschrijven als patiënten met diabetes type 1. Voor mensen met diabetes type 1 zijn die geneesmiddelen van vitaal belang. Maar voor mensen met diabetes type 2 zijn ze alleen maar schadelijk. Het enige wat die mensen moeten doen, is wat minder eten en wat meer bewegen. Maar dat doen ze niet omdat hun dokter hen pillen geeft die hun problemen zogezegd gaan oplossen."

Vind maar eens een dokter die je zonder voorschriften wandelen stuurt, zeg ik. Er zijn zelfs dokters die antibiotica voorschrijven om virale infecties te bestrijden. Terwijl ze heel goed weten dat antibiotica alleen bacteriële infecties de nek kunnen omwringen. "Dokters zijn soms een deel van het probleem", zegt Heath. "Sommigen schrijven alleen maar medicijnen voor omdat hun patiënten anders het gevoel hebben dat ze voor niets op consultatie zijn geweest. Vergeet niet: mensen zijn de voorbije decennia behoorlijk veeleisend geworden. Ze willen zich 24 voelen terwijl ze al 60 zijn en aanvaarden nauwelijks nog de beperkingen van hun lichaam."

"Maar de belangrijkste reden waarom dokters te veel voorschrijven, is dat ze rigide behandelingsrichtlijnen moeten volgen. Ze zijn bijvoorbeeld verplicht om de bloeddruk van hun patiënten onder een bepaald niveau te krijgen. Maar dat cijfer ligt - onder invloed van de farmabedrijven - veel te laag. Daardoor moeten dokters ook bloeddrukverlagende medicijnen geven aan mensen die ze helemaal niet nodig hebben. De meeste mensen die behandeld worden voor een hoge bloeddruk, hebben alleen maar een uiterst milde vorm van hypertensie. Er is geen enkel bewijs dat de medicijnen die ze nemen ook maar enig nut hebben."

Onbetaalbaar

Politici zijn nochtans dol op preventieve geneeskunde, merk ik op. Je kunt geen krant openslaan of de minister van Volksgezondheid kondigt een nieuwe preventiecampagne aan. "Politici denken dat het goed is voor hun imago wanneer ze inzetten op preventie. En ze zijn bang voor de financiële macht van de farma-industrie. Ik ken farmabedrijven die ermee dreigen hun filialen weg te halen uit landen die tegen hen optreden."

"Maar bovenal zijn onze politici ongelooflijk naïef. Jeremy Hunt, de huidige Britse minister van Volksgezondheid, is ervan overtuigd dat de uitgaven in de gezondheidszorg fors gaan dalen wanneer elke Brit om de drie maanden een bloedtest laat doen. Want, zo luidt zijn redenering, op die manier kunnen we iedereen preventieve, gepersonaliseerde medicatie voorschrijven en zullen minder mensen ziek worden."

"Dat is naïviteit op een ongeziene schaal. Iedereen wordt ziek en sterft. Wanneer je erin slaagt om te voorkomen dat mensen sterven aan ziekte a, dan sterven ze wel aan ziekte b. Dus preventieve geneeskunde of niet: je zult altíjd veel geld uitgeven aan het verzorgen van mensen die op het einde van hun leven ziek worden. Dat is onvermijdelijk."

Maar hoe meer ziektes we overwinnen, hoe beter toch? Tot nu toe heeft elke generatie langer en beter geleefd dan degene die haar voorafging. Het is toch logisch dat we dat kunstje steeds weer proberen te herhalen? "Tuurlijk. Maar de effectiviteit van preventieve behandelingen wordt enorm overschat. Je helpt er een aantal mensen mee vooruit, maar je verknoeit er het leven van heel veel anderen mee. De schade die preventieve behandelingen aanrichten, is veel groter dan de gezondheidswinst die ze opleveren."

"Mensen die rijk en gelukkig zijn, leven het langst. Als onze politici écht de gezondheidscijfers in onze samenleving willen opkrikken, moeten ze iets doen aan de sociale onrechtvaardigheid. En ervoor zorgen dat alle kinderen dezelfde kansen krijgen, in plaats van te aanvaarden dat sommige kinderen al van bij hun geboorte tot een miserabel leven veroordeeld zijn. Het wegwerken van sociale ongelijkheid zal meer opleveren dan al die vormen van preventieve geneeskunde waarmee we nu om de oren worden geslagen."

Iona Heath. Beeld Jef Boes
Iona Heath.Beeld Jef Boes

De kunst van het niets doen

Overdiagnose en overbehandeling zijn geen onschuldige welvaartsfenomenen, zegt Heath. Te veel preventieve geneeskunde maakt onze gezondheidszorg stilaan onbetaalbaar. En zorgt ervoor dat mensen die écht hulp nodig hebben, in de kou blijven staan.

"In Engeland wil de regering dat we ons zo vroeg mogelijk laten testen op dementie. Het resultaat: mensen gaan massaal naar gespecialiseerde geheugenklinieken, er ontstaat een gigantische wachtlijst en de mensen die écht dement aan het worden zijn, moeten veel te lang wachten op een behandeling. Onze gezondheidszorg, ooit uitgevonden voor zieke mensen, is in toenemende mate bestemd voor gezonde mensen. Dat kan toch niet? Geneeskundigen moeten het lijden van mensen verlichten. Niet de preventiecijfers van de overheid oppoetsen."

Ze is het volmondig eens met een uitspraak van de Ierse professor James McCormick: "Dokters zouden mensen moeten aanmoedigen om een gematigd hedonistisch leven te leiden, zodat ze ten volle genieten van het enige leven dat ze hebben."

Ik vraag haar wat ik moet doen om een gematigd hedonist te worden. "Ontzeg jezelf niet alles wat je leuk en lekker vindt. Geniet ervan, zij het met mate. Drink je graag wijn? Af en toe een glas wijn kan geen kwaad, wel integendeel. Maakt een kop koffie je kalmer? Schenk jezelf nu en dan gerust wat koffie in. Overdrijf in niets, maar keer je ook niet af van wat je deugd doet."

In haar essay The Art of Doing Nothing geeft ze ook haar collega-huisdokters een goede raad: "Doe eens wat vaker helemaal niets. Stel je diagnose uit. Wacht nog even met handelen."

Ze geeft opnieuw een voorbeeld. "Stel: een verpleegster in een ziekenhuis behandelt een patiënt wiens bloeddruk lichtjes gestegen is. Als verpleegster is zij verplicht om die patiënt door te verwijzen naar de dokter. Maar wat gebeurt er dan? Wanneer die patiënt eindelijk de dokter ontmoet, is zijn bloeddruk écht substantieel gestegen. Logisch, want hij is bang geworden en heeft zich de hele tijd zorgen gemaakt. In zulke gevallen kun je beter zeggen: 'Je bloeddruk is maar een heel klein beetje gestegen. Waarschijnlijk omdat je wat zenuwachtig bent. Ik ga er voorlopig niets aan doen, maar ik zal je bloeddruk binnen een week of twee opnieuw meten. Probeer je er geen zorgen over te maken.' We moeten opnieuw trager worden in het labelen van mensen. En hun symptomen pas behandelen wanneer er echt een reden toe is."

Willen we overdiagnose voorkomen, dan zullen we volgens Iona Heath ook aan ons mensbeeld moeten werken: niet langer hopen op het eeuwige leven, maar onze sterfelijkheid nederig aanvaarden. "Ooit worden we ziek en sterven we. Die feitelijkheid moet je niet te lijf gaan met steeds meer medicijnen, maar met moed en stoïcisme. We moeten opnieuw leren omgaan met imperfectie, met onze eigen kwetsbaarheid. Dood en ziekte zijn geen medische mislukkingen. Ze horen bij het leven."

Zou het toch ook niet helpen, mocht de medische industrie wat meer professionele ethiek aan de dag leggen? "Natuurlijk. Maar ze zullen dat alleen maar doen onder druk van de publieke opinie. De boodschap in verband met antibiotica is aan het doordringen: steeds meer mensen weigeren hun kinderen antibiotica te geven, tenzij het echt nodig is. Die bewustwording hebben we ook nodig in het debat met betrekking tot overdiagnose. Het helpt al dat steeds meer dokters het probleem erkennen. Dat is voor hen niet gemakkelijk: ze geven onrechtstreeks toe dat ze sommige van hun patiënten - ook al hadden ze de allerbeste bedoelingen - schade hebben berokkend. Maar toch doen ze het. En dat is bemoedigend."

Menselijke geneeskunde

De geneeskunde waar Iona Heath van droomt, is 'a more wise and human medicine'. Is geneeskunde dan niet per definitie menselijk?
Heath: "Nee. Nu definiëren we gezondheid als 'het tegenovergestelde van ziekte'. Maar dat is een vreselijke omschrijving. Gezondheid is ook: je leven plezierig en betekenisvol vinden en een goede band hebben met de mensen rondom jou. Als je je gezondheid op die manier definieert, is het perfect mogelijk om gezond te zijn terwijl je toch een ernstige ziekte hebt. Voor het welzijn van mensen is de kwaliteit van hun relaties veel belangrijker dan de afwezigheid van ziektes. Dat verliezen we uit het oog wanneer we ons blindstaren op preventie."

"Wat is belangrijk voor een oudere vrouw die alleen woont? Dat ze zich fit genoeg voelt om af en toe de bus te nemen en haar kleinkinderen te bezoeken. Niet dat ze in de preventiestatistieken tot de groep van mensen behoort die hun cholesterol onder een bepaald niveau hebben gekregen."

"Goede geneeskunde vraagt meer dan wetenschappelijke en technologische expertise. Er is wijsheid en empathie voor nodig."

Meer over

Nu belangrijker dan ooit: steun kwaliteitsjournalistiek.

Neem een abonnement op De Morgen


Op alle artikelen, foto's en video's op demorgen.be rust auteursrecht. Deeplinken kan, maar dan zonder dat onze content in een nieuw frame op uw website verschijnt. Graag enkel de titel van onze website en de titel van het artikel vermelden in de link. Indien u teksten, foto's of video's op een andere manier wenst over te nemen, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234