Maandag 16/09/2019

Gezond leven als green card voor een verzekering

Gezond leven wordt de gouden standaard om iemands geschiktheid voor lidmaatschap tot een verzekeringsgroep te beoordelen

'Beloning voor gezond leefpatroon bij Mercator', blokten de media afgelopen week. Het debat over risicoselectie lijkt hiermee weer aangezwengeld. Niets nieuws onder de zon? Of toch?

Ine Van Hoyweghen

De auteur is als NWO post-doc- onderzoeker verbonden aan de vakgroep gezondheidsethiek en wijsbegeerte, Universiteit Maastricht. Zij promoveerde in 2004 aan de KU Leuven op een sociologisch proefschrift over medische risicoselectie

'Normal, preferred, preferred best, preferred plus, super preferred, super super preferred.' U fronst de wenkbrauwen? In Amerika kijken ze hier niet meer van op. Bij het aangaan van een private verzekering daar krijgt u deze classificaties onder de neus. U bent toevallig die kers op de taart? Proficiat! Vijftig procent premiekorting en een jaar lang gratis naar de fitness.

Zo'n vaart loopt het op de Europese markt nog niet. Maar toch. Wie de afgelopen jaren de verzekeraars op de voet volgt, stelt ook hier een toenemende aandacht voor individuele verantwoordelijkheid voor gezondheid vast. Dat zijn dan leefstijlgebonden kenmerken die de verzekeringsgroep opdelen in goede en slechte risico's. Met het achterliggende idee om gezonde mensen aan te trekken met een 'gezondheidskorting'.

Aan marketingideeën voorlopig geen gebrek. Wat dacht je van verzekeraars die een vergoeding voor Becel aanbieden? Of de invoering van de no-claimkorting bij de nieuwe Nederlandse ziekteverzekering. De verzekeraar als moraalridder? Stemmingmakerij?

Belangrijk is dat deze ontwikkelingen niet kunnen worden losgekoppeld van een bredere verschuiving in ons denken over gezondheid en verantwoordelijkheid, de opkomst van de voorspellende geneeskunde.

Sinds de jaren zeventig heeft er zich een nieuwe manier van denken in de medische wereld ontwikkeld, waarbij problemen van ziekte en gezondheid in toenemende mate als problemen van gezondheidsrisico's worden gezien, en waarbij de aandacht steeds meer naar preventie in plaats van behandeling uitgaat. Het voorheen scherpe onderscheid tussen een 'ziek' en een 'gezond' lichaam wordt daardoor gerelativeerd. Er dienen zich tussencategorieën aan, zoals 'drager van een genetische afwijking' of 'risicodrager'. Ook wie (nog) geen klachten heeft, kan onder de nieuwe definitie van ziekte meer of minder dringend medische zorg nodig hebben.

De rol van 'risicodrager' komt met nieuwe verdelingen van verantwoordelijkheden. Terwijl in de traditionele klachtgebonden geneeskunde ziekte gepaard ging met de bescherming van de ziekterol, ontstaat door de opkomst van de voorspellende geneeskunde een nieuwe rol: die als manager van het eigen leven. Voorspellende geneeskunde (leefstijl, genetica) geeft ons immers kennis over onze toekomstige gezondheidstoestand. Vaarwel het aanvaarden van het lot. De roker had maar 'zijn verstand moeten gebruiken'. Incalculeren en managen van toekomstige gezondheid is de boodschap. 'U bent wat u eet.'

Ziek zijn wordt meer en meer een zaak van individuele verantwoordelijkheid. Met al zijn bekende effecten op solidariteit.

De voorspellende geneeskunde introduceert een nieuwe manier van denken over gezondheid. Waar lot wegvalt, wordt de baan geruimd voor de terugkeer van de schuldvraag en verantwoordelijkheid. We worden 'the worried well', of levenslang patiënt. Een tendens die zich onder meer uitdrukt in de ontwikkeling van voorspellende medische technologieën.

Leefstijl en genetische tests, haar- en speekseltests, fluoroscopy, magnetische resonantie, computed tomography klinkt als toekomstmuziek? De biotechnologische industrie maakt hiermee een vliegende start. Innovaties die hun lucratieve toepassing (onder meer) kunnen vinden in de verzekeringsindustrie. Het levert deze laatste objectieve meetinstrumenten om te peilen naar gezondheidsgedrag en kans op ziekte of sterfte. Ontwikkelingen die op dit moment misschien nog te duur zijn. Maar met bloed- en urinestalen, cotininetests, BMI-indexen en cholesterolmetingen komen we ook al een eind.

Zo zien we in België de invoering van roken als risicofactor voor de standaardpremie, en het feit dat je regelmatig je cholesterolpillen neemt kan inmiddels ook in je verzekeringsvoordeel werken.

De opkomst van zulke lifestyle-technologieën werpt echter vragen op over de 'standaardpremie' in verzekeringen. Een blik op de verzekeringspraktijk toont namelijk dat wie zich als risicovol gedraagt, ook als 'al ziek' wordt beschouwd. Aan een verzekering met een standaardtarief worden steeds meer conditionele voorwaarden gesteld. Voorspellende informatie zorgt er voor dat meer en meer gezondheidskenmerken worden afgecheckt.

Wat als 'standaard gezond' wordt beschouwd, krijgt op die manier een beperktere invulling. Het normaliteitsconcept in verzekeringen verschuift zo van een toestand van 'afwezigheid van ziekte' naar een toestand van 'risicoresistentie'. De norm in verzekeringen wijkt op die manier dus meer en meer af van de gemiddelde gezondheidsstatus. De vraag dringt zich dan ook op of de standaardpremie in verzekeringen door de introductie van voorspellende leefstijlfactoren niet eerder een 'meer-dan-standaard-norm' reflecteert? Of betekent dit dat onze maatschappelijke norm opschuift naar een verhoogde invulling van wat 'gezondheid' precies inhoudt?

Voorts lijkt het erop dat men niet enkel gekeurd wordt op medisch vlak, maar ook op normatief vlak. De nadruk op leefstijl in verzekeringen toont dat verzekeraars focussen op de zelfcontrole van aanvragers over hun gezondheid. Gezondheid wordt hier verbonden met de notie van 'goed burgerschap'. Wie een bewijs van 'goed gedrag' met betrekking tot zijn gezondheid kan voorleggen, zal hiervoor beloond worden. Wie zijn billen brandt moet daarentegen op de blaren zitten.

Gezond leven wordt de gouden standaard om iemands 'geschiktheid' voor lidmaatschap tot de verzekeringsgroep te beoordelen. Loop je een risico en onderneem je geen actie, dan faal je in één adem ook in je burgerplichten. Gezond leven als burgerplicht. En als green card tot een verzekering.

Het zou echter niet terecht zijn om dit louter af te doen als een verzekeringsinnovatie. Verzekeraars pikken zulke normatieve onderscheidingen immers op uit de samenleving. Op allerlei fronten (media, medische innovaties, wetgeving) vormen we criteria voor de inschatting van solidariteit naar elkaar. Wie draagt onze beschermwaardigheid? Wie is behartigenswaardig? En wie niet? De leefstijlbenadering in verzekeringen maakt in die zin deel uit van een breder gedragen gezondheidsmoraal, of 'healthism'. Wie wordt er niet overspoeld door preventiecampagnes? We zijn allemaal 'at risk'.

Zulk denken over verantwoordelijkheid voor gezondheid komt niet resoluut binnenvallen, maar dient zich eerder subtiel aan via achterpoortjes of sluiproutes. Bijvoorbeeld als onbedoeld effect van wetgeving. De aandacht voor leefstijl zou wel eens getriggerd kunnen zijn door wetgeving in de verzekeringen die net als doel had een bepaalde risicogroep te beschermen, met name de genetische risico's. Het specifiek beschermen van genetische risico's draagt evenwel bij tot de nadruk op individuele verantwoordelijkheid. Waar genetische risico's worden gezien als 'aangedaan', als 'onvrijwillig' of 'onbeheersbaar', beschouwt men leefstijlrisico's als zelfinducerend, als 'vrijwillig' of als 'onder eigen controle'. Leefstijl-risicozoekers worden dus anders aangepakt dan genetische risicodragers.

Het juridisch opleggen van een beschermingslaagje voor de ene groep doet dus wel eens andere groepen uit het oog verliezen of de aandacht naar deze laatste juist aanscherpen. Ziedaar de geboorte van een nieuw onderscheid. En de herschikking van wat als 'goed' of 'slecht' risico wordt erkend. De taart wordt weer herverdeeld. Tot er zich een nieuwe risicofactor of risicogroep 'aandient'. In Nederland is er bijvoorbeeld discussie ontstaan over de terugbetaling van cholesterolverlagende geneesmiddelen. De genetische FH-drager krijgt deze terugbetaald, de niet-genetische hoge cholesteroldrager mag zelf opdraaien voor de kosten?

Daarbij werpt zich de vraag op in welke mate zulke onderscheidingen houdbaar zijn en hoe we zulke criteria kunnen bepalen. Wanneer de kans op aandoeningen bekend is en mogelijkheden tot preventie bestaan, wordt het onduidelijk of een ziekte een zaak is van lot of (on)wil. Het causaal denken over oorzaken van ziekten is dan moeilijk te traceren. Hoe definiëren we de scheidslijn tussen risico's die gedragen moeten worden en risico's die gezocht worden? Kijken we bijvoorbeeld naar de huidige ontwikkelingen in de gedragsgenetica: zulk onderzoek suggereert dat genetische factoren gedeeltelijk aan de basis liggen van vele gedragstrekjes en psychiatrische ziektes. Als men aanneemt dat genetische factoren bijdragen tot aandoeningen als alcoholisme of nicotineverslaving, dient de vraag zich aan of personen die roken of alcoholproblemen hebben wel verantwoordelijk zijn voor de gezondheidsgevolgen van hun gedrag.

Ironisch genoeg werken roken en alcoholisme vandaag als dé voorbeelden van een slechte leefstijl. Of en in welke mate we verantwoordelijkheid toekennen aan gezondheidsrisico's is een ingewikkelde zaak. Waar zitten lot, schuld en pech in deze kwestie? De roep om eigen verantwoordelijkheid lijkt gebaseerd op een kinderlijk beeld van het menselijk leven. "Als mensen zo simpel in elkaar zouden zitten, bestonden er alleen heel vervelende romans", schreef een collega.

Het mag dan ook niet verwonderen dat er zich een moeizaam politiek debat aandient over wie al dan niet de schuldlast moet dragen voor gezondheidsrisico's. Achter deze keuzes spelen ideeën over collectieve en individuele verantwoordelijkheid een belangrijke rol. Voorspellende medische technieken zorgen voor nieuwe grond in de debatten over individuele controle, verantwoordelijkheid en schuld met betrekking tot gezondheid. Dit treft de kern van de basis voor goed burgerschap en hoe dit samengaat met lidmaatschap - of, als je wil, uitsluiting - van de verzekeringsgroep.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met De Morgen?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van De Morgen rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234