Eerste vaccin tegen malaria goedgekeurd: is de eindstrijd tegen de dodelijkste kinderziekte op aarde ingezet?

Eindelijk is daar het eerste vaccin tegen malaria. Wordt dit de prik die de dodelijkste aller kinderziekten finaal van de aarde veegt of is het enthousiasme van de WHO voorbarig? En zo ja, welke alternatieven hebben we nog?

Het duurde even, maar eindelijk is het zover: het eerste vaccin tegen malaria. Reden genoeg voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om zich optimistisch uit te laten: de malariabestrijding heeft decennialang gewacht op een nieuw wapen. Een ‘doorbraak’, een ‘historisch moment’ zelfs, aldus de WHO in haar persbericht. Vooral ook omdat malaria een parasiet is die in vele gedaanten voorkomt, waartegen het bijzonder lastig is om een vaccin te maken. Eerdere succesvolle vaccins die de wereld veranderden, waren bedoeld voor simpele virussen zoals polio of de mazelen. Nu staat de deur op een kier om hetzelfde voor malaria te doen, hopen experts.

Een zetje kan de malariabestrijding best gebruiken. Met liefst 220 miljoen besmettingen per jaar en 400.000 doden teistert de malariaparasiet de tropische wereld, en dan vooral Afrika. Malaria verspreidt zich van mens tot mens via muggen. Vooral kinderen krijgen er levensbedreigende koorts en ontstekingen van, wat al decennialang het zorgsysteem in en rond malariagebieden doet vastlopen. Tweederde van de sterfgevallen aan malaria treft kinderen onder de 5 jaar: dat zijn er ongeveer 275.000 per jaar.

Naast het vaccin is er nóg meer goed nieuws te melden. Dankzij klamboes geïmpregneerd met insecticiden, muggendodende sprays en vernieuwde anti-malariamedicatie is China sinds kort ook malariavrij verklaard: ooit registreerde het land 30 miljoen malariabesmettingen per jaar, nu staat de teller al meer dan vier jaar op nul.

En af en toe smeden onderzoekers een nieuw wapen in de strijd tegen malaria. Zo onderzoekt Wageningen Universiteit met succes een geurval in Afrika en blijken ook muggendodende ventilatieroosters het aantal malariamuggen in slaapkamers te kunnen halveren. Zal het met de recente successen eindelijk lukken om de oorlog tegen malaria te winnen?

Geen wondermiddel

Terug naar het nieuw goedgekeurde vaccin, want dat zal niet de mokerslag uitdelen die malaria in één klap verplettert”, weet hoogleraar medische microbiologie en epidemioloog van tropische ziekten Teun Bousema van het Radboudumc. Het zogeheten RTS,S/AS01-vaccin, dat bestemd is voor kinderen onder 5 jaar, voorkomt vier jaar lang gemiddeld zo’n 30 procent van de malaria-infecties en ongeveer evenveel ernstige ziektegevallen. En de productiecapaciteit valt tegen: er kunnen slechts 4 miljoen kinderen per jaar mee worden ingeënt.

Bovendien werkt het vaccin maar tijdelijk: na een jaar is de beschermende werking veelal uitgewerkt. Bioloog Bart Knols, die met zijn bedrijf kleine eilanden in de Malediven muggenvrij wil maken om mugoverdraagbare infectieziekten de kop in te drukken, heeft mede daarom lage verwachtingen. “Tegen gele koorts, ook een door muggen overgedragen ziekte, bestaat een vaccin dat al na één injectie mensen hun leven lang tegen het virus beschermt, maar gele koorts is nog steeds niet onder controle. Als dat al onmogelijk is met een supervaccin, wat moeten we dan van dit malariavaccin verwachten?”

Toch begrijpen Knols en Bousema het enthousiasme wel. Het RTS,S/AS01-vaccin kan, zelfs als het niet perfect werkt, het aantal malariagevallen weer wat verder omlaag brengen. Bousema: “Het is sowieso veilig genoeg en het maakt in de veldstudies een verschil. Daarom heeft de WHO het ook goedgekeurd.” Michèle van Vugt, hoogleraar inwendige geneeskunde aan Amsterdam UMC, hoopt dat als het vaccin genoeg kinderen bereikt de malariadruk in ernstig getroffen gebieden de komende jaren daalt. “Dat kan tienduizenden levens per jaar schelen, is de verwachting.”

Optimisme bij malariabestrijding is een gevoelige kwestie, leert de geschiedenis. In 1957 zei de WHO ongeveer tien jaar nodig te hebben om malaria compleet uit te roeien. Die hoop leek destijds terecht, want er waren spiksplinternieuwe wapens voorhanden. En ze werkten ongekend effectief: de pesticide DDT om malariamuggen te vergiftigen en onder meer chloroquine om de parasiet te doden in geïnfecteerde mensen.

De missie slaagde weliswaar in tientallen landen, maar op andere plekken sloeg malaria ongekend hard terug: de parasiet én de mug pasten zich aan en werden beide resistent tegen de bestrijdingsmiddelen, waardoor ze snel terugveerden. Bovendien kwam de campagne in Afrikaanse landen onder de Sahara, zoals Nigeria, Congo en Mali, niet van de grond: daar is die ronduit mislukt, aldus de WHO in haar meest recente malariarapport.

Halfslachtig

Opnieuw pakken zich donkere wolken samen boven de malariabestrijding. Weliswaar kwamen er na de mislukte uitroeiingscampagne nieuwe middelen ter beschikking om malaria beter te behandelen, maar ook die lijken geen vat te krijgen op de parasiet die telkens opnieuw resistentie ontwikkelt. Malariapatiënten krijgen doorgaans het middel artemisinine gecombineerd met een ander medicijn, maar in Laos, Cambodja, Thailand en Vietnam gaan al parasieten rond die deze cocktail van zich af weten te schudden en mogelijk straks ook resistent worden tegen het zogeheten partnermiddel. Recentelijk doken in Rwanda eveneens artemisinine-resistente malariaparasieten op.

Nieuwe medicatie is nauwelijks voorhanden. Daarbij komt dat een malaria-infectie ingewikkeld is, zegt emeritus hoogleraar Robert Sauerwein, die jarenlang malariavaccins onderzocht aan het Radboudumc en dat nu doet bij het bedrijf Tropiq. “Je bent niet met één stam geïnfecteerd, het zijn er vaak een paar. Er kan altijd een parasiet overblijven die zich aanpast.”

Ook de muggen die malaria overdragen, weten telkens insecticiden van zich af te slaan, zegt Knols. De meeste klamboes zijn geïmpregneerd met het middel pyrethroïde, maar onderzoekers van onder meer de Universiteit van Oxford spreken in het wetenschapsvakblad PNAS van een ‘dramatische toename’ aan muggen die geen last meer hebben van het middel.

Het resultaat is een impasse. Hoewel het aantal malariabesmettingen en -doden dankzij extra geïmpregneerde klamboes en medicatie de afgelopen twintig jaar is gehalveerd, stagneert de daling nu. Juist in Afrika. “Burkina Faso en Mali worden totaal overspoeld met malaria”, zegt hoogleraar Teun Bousema. “Het is er dweilen met de kraan open. Daar is het vaak zo dat als we bij honderd mensen bloed prikken in de piek van het regenseizoen, ze alle honderd malaria hebben.” Knols: “Iedereen is het erover eens dat we nieuwe wapens moeten toevoegen aan het arsenaal om de cijfers te doen dalen.”

Muggenval

Maar voor die nieuwe wapens ontbreekt het vaak aan geld, zeggen de experts. De chemische industrie lobbyt volgens Knols weliswaar om de zoveel jaar bij de Bill en Melinda Gates Foundation voor miljoenen euro’s om een nieuw insecticide te ontwikkelen, maar ook die verliezen telkens binnen een paar jaar hun effectiviteit. Geld voor andere innovaties is er dan niet meer. “Ik word heel cynisch van dit halfslachtige gedoe en eindeloos inzetten op hetzelfde paard.”

Een ander voorbeeld is een muggenval die het team van entomoloog Sander Koenraadt aan de Wageningen Universiteit deels heeft ontworpen. De val lokt malariamuggen met menselijke geurstoffen weg van huizen waar mensen slapen. Op een eiland in het Victoriameer bleek de muggenval 30 procent aan malariagevallen te voorkomen, maar zonder geld kan Koenraadt niet verder. “Als je bij de WHO aanklopt voor goedkeuring, moet je minimaal twee studies hebben gedaan in twee gebieden. We zijn nu hard op zoek naar sponsors voor die tweede studie.”

Uiteindelijk draait het allemaal om ‘politieke wil’, zegt Sauerwein. “Als we geluk hebben, is er over vijf tot tien jaar genoeg voorhanden om malaria veel verder terug te dringen dan nu. Wat dat betreft heb ik met waanzinnige jaloezie gekeken naar wat er ineens allemaal mogelijk was tijdens de coronapandemie. Niet alleen de miljarden euro’s die er ineens vrijkwamen voor nieuwe middelen, maar ook qua goedkeuring en veiligheidsonderzoek. Dat zijn trajecten die normaliter jaren en jaren duren. Dat was nu binnen één jaar klaar. Het kan dus wél.”

Zo’n 3 miljard euro is jaarlijks beschikbaar voor malariabestrijding: een fractie van het budget om het coronavirus te lijf te gaan. Knols windt zich daar zichtbaar over op. “Er komt een ziekte die in Europa toeslaat en de miljarden rollen aan alle kanten. Maar o wee als er geld moet komen voor een ziekte in ontwikkelingslanden. Dan geven we ineens niet thuis en kost het allemaal te veel geld en moet het tien jaar duren. Ik ben zo ongelofelijk teleurgesteld in de mensheid, echt.”

Toch kan er nog van alles veranderen. Zo hopen sommige experts dat het eerste goedgekeurde vaccin nieuwe deuren kan openen. Bijvoorbeeld doordat het in de veldproeven aantoonbaar malariabesmettingen voorkomt bovenop bestaande maatregelen, zoals geïmpregneerde muggennetten en malariamedicatie. “We merken dat het vaccin de medicatie effectiever maakt”, zegt Sauerwein. Omdat een gevaccineerd kind een sterkere afweer tegen malaria heeft, zal het lichaam met hulp van medicatie de parasiet makkelijker opruimen.

Muggen openpeuteren

Experts verwachten daarom dat gevaccineerde kinderen in malariagebieden minder lang besmettelijk zijn. Wat betekent dat elk werkend vaccin – vandaag en morgen – de kans verkleint dat een muggensteek malaria overdraagt op een nieuw persoon. “In die zin is een malariavaccin echt iets nieuws”, zegt Sauerwein. “We hebben iets in de gereedschapskist dat we eerder nog niet hadden.”

“Dit plaveit de weg voor andere vaccins”, vindt ook Bousema. “Dat kan een impuls geven aan andere vaccinontwikkelaars en donateurs. En het is sowieso fijn om straks meerdere vaccins te hebben, dat heeft de coronacrisis ons wel geleerd.”

En die nieuwe vaccins zijn onderweg. Al redelijk ver in de onderzoeksfase is het R21-vaccin uit Oxford. Een veldproef met bijna vijfhonderd kinderen in Burkina Faso lijkt veelbelovend: het vaccin beschermt één jaar na toediening bijna 80 procent van de behandelde kinderen, volgens een studie in The Lancet. “Dat vaccin is ook op veel grotere schaal te produceren”, zegt Bousema. Een teamlid van hem stond aan de wieg van dat vaccin.

Knols is gecharmeerd van het bedrijf Sanaria, dat een vaccin ontwikkelt bestaand uit onschadelijk gemaakte malariaparasieten. In theorie kan het een betere afweerreactie tegen malaria opwekken dan bij het net goedgekeurde RTS,S-vaccin. De hoop is dat kinderen dan minstens zo goed beschermd zijn als volwassen inwoners van malariagebieden, die na een jeugd met veel infecties deels immuun worden tegen de parasiet.

“Maar de productie is een probleem”, zegt Knols, “want je moet levende parasieten kweken. En die parasiet vind je alleen maar terug in de speekselklieren van de malariamug. Dus daar zitten dan elke dag zestien man op rij muggen open te peuteren, om die speekselklieren eruit te vissen en daarvan een vaccin te maken.” Het bedrijf erachter hoopt een robot te bouwen om dat werk te doen, maar heeft er volgens Knols geen geld voor. “Ze gaan het daarom voorlopig als een reizigersvaccin verkopen.”

Andere malaria-innovaties laten nog op zich wachten: in de onderzoeksfase zitten allerlei vernuftige muggen- en malariadodende middelen, sommige verder van goedkeuring verwijderd dan andere. Een manier om bijvoorbeeld malariamuggen te doden zonder dat die muggen zomaar resistent worden, is door microben het werk te laten doen. Of neem de parasiet die in muggen kan nestelen en daar malaria volledig blokkeert. De eerste resultaten van die studie werden vorig jaar in Nature Communications gepresenteerd.

In de tussentijd moet de malariabestrijding het vooral hebben van het slimmer inzetten van bestaande middelen. Om te voorkomen dat malariaparasieten resistent worden tegen medicatie, kan het bijvoorbeeld relatief goedkoop en handig zijn om een bestaand geneesmiddel aan de huidige medicatie toe te voegen, zegt Rob van der Pluijm, arts-onderzoeker aan Amsterdam UMC. Zulke triple ACT-therapieën onderzocht hij in onder meer Thailand, Cambodja en Vietnam, in de zogeheten TRACII-studie, die Van der Pluijm voor zijn promotieonderzoek uitvoerde.

“Deze combinaties zijn erg effectief en mensen verdragen ze over het algemeen goed”, zegt Van der Pluijm. Hij denkt zo resistente malaria te kunnen voorkomen of vertragen. “Want de kans is erg klein dat een malariaparasiet alle drie de middelen weet te overleven.”

Ongekend zwaar

Zelfs als het lukt om het arsenaal tegen malaria zo ver uit te breiden en de ziekte flinke klappen te verkopen, zit er nog iets tegen: malaria gaat het meest tekeer in toch al arme gebieden die moeilijk te bereiken zijn. “Je kunt wel met een grote karavaan dure landrovers iets uitdelen en wegrijden, maar als je weggaat zakt de hele boel weer in elkaar”, zegt Sauerwein.

Dat heet ook wel the last mile problem: de laatste loodjes zullen bij malariabestrijding ongekend zwaar zijn. Het zit hem soms in kleine dingen, zegt entomoloog Koenraadt. “Toen ik mijn carrière begon en in Afrika rondliep in die dorpjes, zag je dat de doorgaande weg in het regenseizoen heel modderig wordt, met koeien- en karrensporen vol plassen. Die zaten vaak vol muggenlarven. Daar valt nauwelijks tegenaan te spuiten. Als je een betere weg aanlegt met goede waterafvoer, kun je al veel ellende voorkomen.”

Een andere gedaante van het laatsteloodjesprobleem is dat mensen malaria vergeten terwijl de ziekte nog ergens sluimert. Dat overkwam Sri Lanka in de jaren zestig: daar was malaria nagenoeg verdwenen, waarna het hard terugsloeg. “Je komt op een gegeven moment op het punt uit dat niemand malaria nog ziet”, zegt Knols. “De ziekenhuizen zijn leeg. En dan vragen mensen zich af: waarom moeten wij nog onder een klamboe slapen? Waarom moeten we dit nog en waarom dat? Het is duur om al die maatregelen vol te houden, dus arme landen zullen geneigd zijn om ze los te laten. En dan heb je toch nog een paar mensen die parasieten dragen. Dan begint de hele zaak weer van voor af aan, net zoals we dat met het coronavirus gezien hebben.”

Om malaria echt uit te roeien, is er volgens de experts daarom nog iets nodig: een ongelofelijk goede organisatie die onoplettendheid voorkomt. Betrek de bevolking er uitgebreid bij, zegt Sauerwein. Knols denkt dat er een haast militaire discipline nodig is, zoals bijvoorbeeld China heeft laten zien bij de uitroeiing van malaria.

Hoe dan ook lijken landen met een goede economische groei het meest te slagen in de malariastrijd, zegt Bousema. “Je ziet dat dat hand in hand gaat. En het geluk met malaria is dat de besmettingen langzaam verlopen. Als een geïnfecteerde malariamug iemand steekt, duurt het een week of langer voordat die persoon besmettelijk is. Als je er dus altijd op tijd bij bent, kun je in theorie de verspreiding heel snel stoppen. Logistiek moet het kunnen en daar gaan die nieuwe vaccins bij helpen. Misschien niet dit vaccin, maar wel het volgende.”

De redactie van De Morgen selecteert elke weekdag een uitzonderlijk artikel zoals dit in de ‘Verhaal van de dag’-nieuwsbrief. Vul hieronder uw mailadres in om voortaan ook deze e-mail te krijgen.