Vrijdag 15/11/2019

Gezondheid

Een prikje moet kinderen behoeden voor malaria. Maar is dit vaccin wel de beste oplossing?

Gezondheidswerker Aron Kaleso geeft een kind een inenting tegen malaria in de Bereu-kliniek in Chikwawa, Zuid-Malawi. Beeld Thoko Chikondi

Voor het eerst bestaat er een malariavaccin. In Malawi krijgen baby’s het sinds dit voorjaar toegediend. Hoe goed werkt dat vaccin? En hoe kun je dat meten in een land dat zelfs nog geen sterfteregistratie heeft?

Violet Wilson (26) heeft er alles voor over om haar vijf maanden oude zoontje te behoeden voor malaria. Samen slapen ze elke nacht onder een muskietennet. Mocht hij koorts krijgen, dan zal ze zich spoeden naar de dichtstbijzijnde kliniek voor een sneltest en eventueel medicatie – zoals ze dat laatst met haar oudere zoon deed toen die plotseling klaagde over spierpijn en koude rillingen. Ze is tijdens haar zwangerschap zelfs speciaal verhuisd. Trots laat ze het pas gebouwde bakstenen huisje met rieten dak en houten voordeur zien. Waar de meeste huizen hier in het dorpje Nkwazi, Zuid-Malawi, open ramen en vele kieren en gaten hebben, zijn de kieren van haar familiewoning dichtgesmeerd met leem en voorkomt gaas – dat door een onderzoeksproject beschikbaar is gesteld – dat muggen via de ramen naar binnen komen.

Tot nu toe heeft Wilson haar zoontje tegen de ziekte kunnen beschermen, maar ze heeft niet de illusie dat dit zo blijft. Wilson was dan ook blij verrast toen ze vorige maand bij het gezondheidscentrum hoorde over de komst van het malariavaccin. Kinderen vanaf vijf maanden zouden het kunnen krijgen, begreep ze. Natuurlijk wilde ze dat.

In Malawi is de behoefte aan een vaccin enorm. Het land worstelt nog altijd met het onder controle krijgen van malaria, vertelt Don Mathanga, directeur van het Malaria Alert Center aan de Universiteit van Malawi in Blantyre. Vooruitgang is er wel, dankzij de verspreiding van klamboes en snellere diagnostiek en behandeling: was een jaar of tien geleden 60 procent van de kinderen op elk willekeurig moment besmet, nu is dat nog zo’n 17 procent. “Maar dat is niet iets om content mee te zijn”, zegt Mathanga.

Violet Wilson (26) en haar zoontje (5 maanden) bij hun nieuwe stenen huis, dat beter beschermt tegen de muggen die malaria overbrengen. Beeld Thoko Chikondi

Tot overmaat van ramp begint, net als in de rest van de wereld, de afname van de ziekte te stagneren. De muggen en parasieten ontwikkelen resistentie tegen de insecticiden en medicatie. Wereldwijd sterven jaarlijks nog altijd ruim 400.000 patiënten aan de ziekte, vooral kinderen. In Malawi waren het er in 2017 ongeveer zevenduizend. Vandaar dat Malawi in 2016 vooraan stond toen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) landen opriep zich aan te melden voor een grootschalige proef met het eerste malariavaccin ter wereld. “Het zou een zeer welkome aanvulling op ons arsenaal zijn”, zegt Mathanga.

Eind april van dit jaar was het zover. Trots meldde Malawi dat het als eerste van de drie uitverkoren landen was begonnen met vaccineren (Ghana en Kenia volgden later). Foto’s van kinderen die het vaccin ontvingen gingen de wereld over.

Maar achter deze hoopvol stemmende berichten schuilt een ander verhaal over deze proef. Die kwam er namelijk juist omdat lang niet alle experts overtuigd zijn van de toegevoegde waarde van het vaccin. Ook zijn er zorgen over de veiligheid.

Geen mirakeloplossing

Lange tijd is ingezet op een vaccin tegen malaria als de ultieme oplossing. Omdat het huidige vaccin maar beperkt bescherming biedt, komt het vaccin ‘gewoon’ in het rijtje met gereedschappen waarover malariabestrijders beschikken. Naast muskietennetten zijn dat insecticiden, medicatie, het weghalen van stilstaand water waarin muggenlarven zich kunnen ontwikkelen (een poeltje zo groot als de pootafdruk van een koe is al genoeg) en het mugdicht maken van huizen. Bij deze aanpak wordt steeds vaker ook sociaal-wetenschappelijke kennis toegepast, vertelt Michèle van Vugt, hoogleraar interne geneeskunde in het Amsterdam UMC, die onderzoek doet naar huisverbeteringen in Malawi. ‘In veldstudies kun je prachtig laten zien dat speciaal gebouwde huisjes zonder kieren en open ramen het aantal besmettingen terugdringen, maar breng dat maar eens in praktijk.’

Het vaccin RTS,S is ontwikkeld door farmaceut GlaxoSmithKline tegen de gevaarlijkste variant van de malariaparasiet (Plasmodium falciparum), die alleen in Afrika voorkomt. Als het aan de Europese Medicijnautoriteit (EMA) had gelegen was het al in heel Afrika ingevoerd. Die beoordeelde het vaccin in 2015 positief. Toch besloot de WHO later dat jaar, op advies van experts, dat het vaccin voorlopig slechts beperkt en onder streng toezicht mocht worden ingevoerd.

Daar waren een aantal redenen voor. Allereerst was het resultaat van de grootschalige studie waarop de EMA zich baseerde niet wereldschokkend. Het vaccin drong bij de ingeënte kinderen het aantal gevallen van malaria met 40 procent terug en van ernstige malaria met 30 procent. Daarvoor waren vier prikken nodig, in maand 5, 6 en 7 en anderhalf jaar daarna. De bescherming nam bovendien snel af. Anderhalf jaar na de laatste inenting was die vrijwel verdwenen. En dat tegen een stevige prijs: het vaccineren kost zo’n 20 euro per kind, tegen 5 euro per kind voor een muskietennet en 1,50 voor medicatie rond het regenseizoen. Om deze redenen is onder meer Artsen zonder Grenzen sceptisch. “Er zijn effectieve maatregelen voorhanden die we nog beter kunnen inzetten”, zegt Micaela Serafini van de organisatie. “We moeten blijven zoeken naar maatregelen die betaalbaar en laagdrempelig zijn.”

Ieder kind dat in aanmerking komt voor het malariavaccin krijgt op de voorkant van zijn vaccinatieboekje een sticker met de letters MV. Beeld Thoko Chikondi

Sommige experts vrezen bovendien dat het vaccin in de praktijk nog minder effectief zal zijn dan in de studie, zegt Brian Greenwood, hoogleraar klinische tropengeneeskunde aan de London School of Hygiene & Tropical Medicine. “Wat als mensen niet meer onder hun muskietennet gaan slapen of ouders hun koortsige kind niet meer snel naar een kliniek brengen voor een malariatest? Dat moet in de gaten worden gehouden.”

Maar de grootste zorgen van de experts gaan over mogelijke bijwerkingen. De kinderen die het malariavaccin kregen, liepen tien keer vaker een hersenvliesontsteking op dan de kinderen in de controlegroep, die een vaccin tegen hondsdolheid kregen. In absolute getallen: zo’n 20 van de 6.000 tegen malaria gevaccineerde kinderen liepen hersenvliesontsteking op. Maar dat stond tegenover 1 van de 3.000 in de controlegroep. Van de kinderen met hersenvliesontsteking overleed ongeveer eenderde.

De onderzoekers zelf houden het op een toevalsvinding, omdat de hersenvliesontstekingen op willekeurige tijdstippen na vaccinatie optraden en ze er geen goede verklaring voor hebben. Andere deskundigen wijzen erop dat er geen toename was onder de kinderen die het malariavaccin kregen, maar een afname onder de kinderen met het hondsdolheidsvaccin. Zij opperen dat dit vaccin mogelijk sommige hersenvliesontstekingen voorkomt.

Peter Aaby vindt die relativerende verklaringen niet overtuigend. De Deense antropoloog en vaccinonderzoeker ontdekte na een nieuwe analyse van de data namelijk nog iets anders. Hoewel de gevaccineerde kinderen minder malaria kregen, overleden ze niet minder vaak. Sterker nog, ontdekte Aaby, bij meisjes was de sterfte zelfs een kwart hoger. Deze bevinding sluit aan bij die van eerdere studies die Aaby uitvoerde in Guinee-Bissau. Een vaccin, maakte hij daaruit op, kan bescherming bieden tegen een bepaalde ziekte, maar daarnaast de ontvanger minder vatbaar of juist vatbaarder maken voor andere infecties. Levende, verzwakte vaccins zoals dat tegen de mazelen of tbc, aldus Aaby, versterken het immuunsysteem. Vaccins die een gedode ziekteverwekker of alleen stukjes ervan bevatten, verzwakken het – vooral bij meisjes. Het malariavaccin valt in die laatste categorie.

Gezondheidswerker Aron Kaleso. Beeld Thoko Chikondi

Op een bijeenkomst in 2015 in Genève hield Aaby een vurig pleidooi tegen het vaccin, hij publiceerde er sindsdien meerdere artikelen over en vreest nog altijd het ergste, zolang de kinderen kort na het malariavaccin geen ander, levend vaccin krijgen. “Dit vaccin wordt een nachtmerrie. Bij de WHO verwachten ze dat het vaccin per 200 gevaccineerde kinderen, 1 leven zal redden”, zegt Aaby. “Dat is precies hoeveel levens het vaccin volgens onze berekening gaat eisen.”

Aaby’s theorie geldt nog als controversieel en zijn zorg over ‘de meisjes’ wordt onder zijn collega’s niet erg breed gedeeld. “Peter heeft ons veld verrijkt met zijn kritische vragen. Maar hij is een beetje veranderd in een missionaris wat betreft die immuuneffecten”, zegt Marcel Tanner, voormalig directeur van het Zwitsers Instituut voor Tropengeneeskunde en Volksgezondheid. “Ik heb er vertrouwen in dat het vaccin een positief effect gaat hebben.”

Ook volgens Mary Hamel, die de proef leidt vanuit Genève, is de conclusie van Aaby te voorbarig. “Er was voor de kinderen tijdens de klinische studie zulke goede zorg aanwezig, dat de sterfte in beide groepen erg laag was – 70 procent lager dan die bij andere kinderen in de buurt. Het verschil zegt niets over de werkelijkheid.”

Toch besloot de WHO dus het zekere voor het onzekere te nemen. “We moeten de zorgen grondig evalueren”, zegt David Schellenberg, tot voor kort hoogleraar aan de London School of Hygiene & Tropical Medicine en nu de directe collega van Hamel in Genève, “om er zeker van te zijn dat de balans tussen voor- en nadelen juist is.”

Vrouwen wachten met hun kinderen bij de Bereu-kliniek in Chikwawa op een inenting met het vaccin RTS,S. Beeld Thoko Chikondi

In elk van de drie landen heeft het team van de WHO, samen met de overheid, gebieden aangewezen waar jaarlijks zo’n 360.000 kinderen het vaccin zullen krijgen. Onderzoekers zullen het effect ervan op malariacijfers, andere ziektes en sterfte gaan bijhouden en daarnaast ter vergelijking dezelfde gegevens verzamelen in gebieden zonder malariavaccin. Violet Wilson en haar zoontje balen: zij wonen in zo’n vergelijkingsgebied. Met geen mogelijkheid kunnen zij aan de prik komen, zelfs al zouden ze naar een malariavaccin-regio reizen.

Een van die regio’s is het verderop gelegen Balaka. Op een houten bankje voor de ingang van het gezondheidscentrum in het dorpje Phalula zitten drie vrouwen en twee mannen in een blauw verplegersuniform. Ze zijn speciaal voor de verslaggever op deze zaterdagmorgen naar hun werkplek gekomen – vaccineren doen ze alleen doordeweeks. Even later stappen een ambtenaar en een pr-consultant in driedelig pak uit een fourwheeldrive en lopen naar het witgepleisterde gebouw.

Na een kort gesprek over de gang van zaken, wenkt een van de ambtenaren twee jonge moeders die tegen een muurtje op de grond zitten, met op schoot elk een baby van ongeveer een half jaar. Ook zij zijn speciaal opgetrommeld, zodat hun kind straks voor het oog van de verslaggever een prik tegen malaria krijgt.

Gezondheidswerker Aron Kaleso. Beeld Thoko Chikondi

In een met tabellen en grafieken behangen kamertje geeft een van de gezondheidswerkers, Alfred Kaponya, de moeders uitleg over het vaccin. Op de zorgen over de veiligheid gaat hij niet in. Hij benadrukt wel dat het vaccin geen volledige bescherming biedt en de kinderen dus onder een muskietennet moeten blijven slapen, en dat ze in het geval van koorts en andere klachten naar de kliniek moeten komen.

Terwijl een vrouwelijke collega de vaccins klaarmaakt, noteert Kaponya de serienummers in het vaccinatieboekje van de twee kinderen. Op een spreadsheet in een multomap schrijft hij de gegevens over. In Malawi, dat tot voor kort nog geen geboorteregister had, zijn computers nog geen standaard.

De vrouw houdt de injectiespuit verticaal en tikt er met haar vinger tegenaan om luchtbellen te verwijderen uit de vloeistof. De eerste moeder heeft het linkerdijbeen van haar zoontje ontbloot. Prik, een korte huil, de moeder aait haar zoontje over zijn rug. Over een maand volgt prik nummer twee.

Het uitvoeren van de vaccinatiecampagne is voor de Malawiërs gesneden koek. De uitdaging zit hem in de evaluatie. Malawi, en in iets mindere mate ook Kenia en Ghana, is geen land waar je eenvoudig medische en persoonlijke gegevens verzamelt over ziekte en gezondheid. Zo is er amper sprake van geneesmiddelbewaking. En met name het bijhouden van sterfte is in Malawi een uitdaging. “Helaas hebben we in dit land nog altijd geen sterfteregistratie”, zegt Mathanga, die de evaluatie in Malawi leidt. “Vandaar dat we een heel systeem uit de grond hebben moeten stampen. De afgelopen maanden hebben we het in twee van de regio’s gedraaid, nu zetten we het op in de andere negen.”

Violet Wilson (26) en haar zoontje, thuis in Nkwazi. Beeld Thoko Chikondi

Het systeem leunt op een cultureel gebruik. Voordat een overleden persoon in Malawi begraven mag worden, moet het hoofd van de gemeenschap daarvoor een plek toewijzen. Die zou de registratie kunnen bijhouden, bedachten de onderzoekers. Ware het niet dat veel van deze community chiefs analfabeet zijn. Dus die kregen allemaal een assistent toegewezen. Medewerkers van de proef, uitgerust met motoren, bezoeken hen regelmatig om de papieren dossiers op te halen.

Wanneer een kind overlijdt in een ziekenhuis of kliniek, kan de arts meestal de doodsoorzaak wel vaststellen. Maar overlijdt een kind thuis, dan vallen de onderzoekers terug op een zogeheten ‘verbale autopsie’: een onderzoeker gaat op bezoek bij de nabestaanden om op basis van een gesprek de doodsoorzaak vast te stellen. Waterdicht is dat systeem niet, erkent Mathanga. “Maar we gaan ervan uit dat alle ernstig zieke kinderen in het ziekenhuis overlijden. Gevallen van hersenvliesontsteking of ernstige malaria verwachten we daardoor niet te missen.”

Violet Wilson laat zien hoe ze een muskietennet gebruikt. Beeld Thoko Chikondi

Ondertussen is de druk om met resultaten te komen groot. Niet alleen kijkt heel Afrika er vol verwachting naar uit. In april heeft de vaccincommissie van de WHO de deadline voor de evaluatie van de veiligheid vervroegd. Niet na zes maar na twee jaar zal deze commissie hierover oordelen en bepalen of andere regio’s en andere Afrikaanse landen het vaccin kunnen invoeren. Fabrikant GSK moet tegen die tijd namelijk weten of de productie kan doorgaan, al ontkent David Schellenberg dat dit de hoofdreden is. “Twee jaar is de minimale tijd die we nodig hebben om een toe- of afname te kunnen aantonen in sterfte en hersenvliesontstekingen. Langer willen we de rest van Afrika niet laten wachten.”

Het is twijfelachtig of de onderzoekers die twee jaar gaan halen. In Kenia liep de start van de pilot ruim vier maanden vertraging op. Mogelijk loopt de evaluatie nog verder uit, want bij de berekening van de termijn is uitgegaan van de normale aantallen van hersenvliesontstekingen en sterfte. “Deze zijn in Malawi – gelukkig – de laatste jaren sterk afgenomen”, zegt Mathanga. “Het kan daardoor zijn dat we meer tijd nodig hebben om een verschil aan te tonen.”

En als het vaccin wordt afgekeurd, wat valt er dan wél te doen tegen de ziekte? “Wat men vaak vergeet bij malariapreventie, zijn sociaal-economische factoren”, zegt Mathanga. “Wanneer mensen het beter krijgen, gaat malaria vrijwel altijd drastisch omlaag. De overheid is dan slagvaardiger en mensen kunnen zelf insectenverdelger kopen of hun huis mugdicht maken. Dat was destijds in het zuiden van de Verenigde Staten zo en je ziet het ook dichterbij in een land als Botswana. Daar is malaria vrijwel compleet teruggedrongen. Zonder vaccin.”

Dit artikel is tot stand gekomen met steun van het European Journalism Center.

Waarom het zo moeilijk is een malariavaccin te maken

Een mug die sporen (voortplantingscellen) van de malariaparasiet Plasmodium bij zich draagt, spuugt deze tijdens een beet in het bloed. De sporen vermenigvuldigen zich in de lever, veranderen in amoebe-achtige eencelligen, dringen vervolgens binnen bij rode bloedcellen en vermenigvuldigen zich verder. De rode bloedcellen barsten hierbij kapot, waardoor koorts, hoofdpijn, koude rillingen en spierpijn optreden en vaak ook bloedarmoede. Het afweersysteem is normaal gesproken niet in staat om die sporen onschadelijk te maken. Daarom bevat het vaccin een hulpstof die de afweercellen wakker schudt. Daarnaast is er een stukje van een spore gekoppeld aan een stukje van hepatitis B, wat wél een goede immuunreactie opwekt.

Een beperking van dit vaccin is dat het de verspreiding van malaria niet stopt. Zelfs als het door het vaccin getrainde immuunsysteem zeer effectief reageert, ontsnappen er altijd een paar sporen. Zij transformeren tot mannelijke en vrouwelijke geslachtscellen, waartegen het vaccin niet werkt. Die geslachtscellen duiken onder in rode bloedcellen en laten zich door een volgende mug opzuigen. In de muggenmaag vindt de bevruchting plaats, waarbij nieuwe sporen ontstaan die weer anderen kunnen besmetten. Toekomstige vaccins, waaraan onder anderen onderzoekers in het RadboudUMC werken, moeten dit probleem ondervangen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met De Morgen?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van De Morgen rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234