Dinsdag 29/11/2022

DSM-5, de boekrecensie

De nieuwe bijbel van de psychiatrie is al maanden bron van polemiek,  zonder dat het boek in de rekken lag, schrijft Geert Dom. Hij is psychiater verbonden aan de UA en voorzitter van de Vlaamse vereniging voor psychiatrie (VVP). Hij schrijft deze opiniebijdrage in eigen naam, naar aanleiding van zijn deelname aan het Amerikaans Psychiatrie Congres.

OPINIE

Ik was afgelopen maand in San Francisco een van de duizenden psychiaters op het congres van de American Psychiatric Association (APA) waar de roemruchte DSM-5 werd voorgesteld. Er is over die nieuwe bijbel van de psychiatrie al veel gezegd, en geschreven - vooral door tegenstanders, maar sinds 18 mei kan iedereen er ook in lezen. Wat ik de voorbije weken heb gedaan. Met het boek in de hand enkele persoonlijke reflecties vertrekkende van de meest gehoorde
kritiekpunten.

• De DSM-5 is niet wetenschappelijk!
Bij de start van de ontwikkeling van de DSM-5, werd verwacht dat deze editie eindelijk de link zou leggen naar de onderliggende neurobiologische dimensies van psychische aandoeningen. Het was een ontgoocheling dat dit streven niet haalbaar bleek. De vertaling van de (huidige en toenmalige) neurowetenschappelijke kennis naar klinisch relevante en vooral in de praktijk bruikbare en betrouwbare diagnostiek is nog onvolkomen.

Er werd dan ook voor geopteerd om te blijven bij het "oude" classificatiesysteem waarbij symptoomgroepen geclusterd worden tot categorieën, stoornissen, zonder echter een link te maken met onderliggende neurobiologische of psychosociale verklaringssystemen. Is de DSM-5 dan onwetenschappelijk? Mijns inziens niet. Vergeleken met de vorige edities is er meer en beter wetenschappelijk geïnvesteerd in de ontwikkeling. De verschillende werkgroepen hadden de opdracht enkel iets te veranderen als er harde wetenschappelijke evidentie voor was.

Ze deden een grondige analyse van de literatuur over de laatste 20
jaar én, nieuw, organiseerden ze Field Trials in 11 centra. Hier
werden, binnen klinische populaties, de (mogelijk) nieuwe criteria en
categorieën effectief getoetst op hun toepasbaarheid en
betrouwbaarheid. De hoeveelheid wetenschappelijk werk (en geld) dat werd geïnvesteerd is dus indrukwekkend.

• Er gaan veel meer stoornissen komen!?
Doorheen de verschillende edities van de DSM heeft men het aantal stoornissen spectaculair zien stijgen. In de DSM-5 zijn er vijftien (volledig) nieuwe stoornissen bijgekomen en twee verdwenen (o.m. Asperger). Doordat er verschillende stoornissen werden geclusterd zijn er in het totaal minder specifieke stoornissen terwijl het aantal niet-gespecificeerde stoornissen licht is toegenomen (dit zijn kleinere aspecten binnen de categorieën, zoals "unspecified tobacco related disorder"). Numeriek komt men uiteindelijk op een tiental stoornissen meer, wat overeenkomt met een 3% stijging. Dit is dit dus eerder een status quo. De gevreesde explosie van stoornissen is uitgebleven.

• De invloed van Big Pharma is te groot!
Dit blijft een controversieel punt. Inderdaad, een belangrijk deel van de experten die deel uitmaakten van de verschillende werkgroepen (en de centrale DSM commissie) hebben banden met dfarmaceutische industrie. Dit houdt potentiële belangenvermenging in. Langs de andere kant blijft het feit dat de meeste topexperten en hun onderzoeksgroepen onderzoek financieren door samenwerking met de industrie. Een situatie vergelijkbaar met andere medische en wetenschappelijke domeinen. Dit hoeft op zich niet negatief te zijn (en soms noodzakelijk gezien sommige landen zoals België nauwelijks onderzoek naar psychiatrische aandoeningen zelf financieren) maar vraagt wel een hoge mate van transparantie en toezicht. In tegenstelling met de vorige DSM edities, werden deze keer wel alle werkgroep- en commissieleden verplicht hun tegenstrijdige belangen openbaar te maken. Dit is alvast een gunstige evolutie, maar meer controle systemen zijn aangewezen.

• Door de DSM-5 gaan er nog meer pillen worden voorgeschreven!
Een fundamenteel punt, in de zin dat strikt genomen de DSM-categorieën géén instrument zijn om de behandeling (en dus keuze van medicatie) aan te sturen. In het eerste deel van de DSM-5 (Sectie I) wordt hier uitvoerig aandacht aan besteed. Een psychiatrische diagnose is veel meer dan enkel het beantwoorden aan een paar criteria. Vooraleer er echt sprake is van een stoornis moeten er symptomen zijn die verband houden met een stoorniscategorie én vooral voldoende ernstig zijn.

Doorheen het boek wordt sterk de aandacht gevestigd op het belang van ernstinschatting en de effecten (o.m. "disability"). Beantwoorden
aan criteria wil niet zeggen dat je die diagnose hebt! De diagnostiek
gebeurt op basis van een veel ruimere, klinische evaluatie (in Sectie
III worden trouwens verschillende instrumenten voorgesteld die
gebruikt kunnen worden bij het meten van de ernst of "disability").
Het risico op meer farmacagebruik zal vooral afhangen, niet van de DSM zelf, maar van de wijze waarop die gebruikt wordt. Als men die
gebruikt als kookboek (beantwoorden aan criteria = medicatie) dan is dit gevaar levensgroot. Maar hiervoor wordt duidelijk gewaarschuwd.

De DSM is een instrument dat een (brede) klinische, praktijkgerichte
diagnostiek kan helpen. Er wordt trouwens ook gewaarschuwd voor
gebruik buiten de klinische context, zoals bij forensisch
psychiatrische evaluaties.

• Het is zo Amerikaans!
Dit klopt, zo is het DSM verhaal gestart in 1952 en is dit nog steeds in grote mate. Maar voor de eerste maal werden er buitenlandse experten (ongeveer 20%) en buitenlandse onderzoekspopulaties betrokken in de activiteiten van de werkgroepen
die voor de ontwikkeling instonden. Daarnaast stond de
"proefversie" vele maanden open online en kon iedereen, worldwide, suggesties voor aanpassingen doen. Dus hoewel erg Amerikaans, zijn er stappen gezet naar verbreding. Ook de grotere focus op het inschalen van "disability" gaat in die richting, meteen ook een dichtere aansluiting bij de ICD, het classificatiesysteem ontwikkeld door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO).

Is de DSM-5 nu echt zo controversieel? Van heftige emoties en verhitte discussies was er tijdens het congres niet veel te merken. Meer nog, de indruk groeit, zowel onder experten als klinisch werkende psychiaters, dat deze editie geen spectaculaire nieuwe maar wel een duidelijk verfijnde en verbeterde versie is. Althans wat mijn vakgebied betreft, verslaving, kan ik dit bijtreden. De veranderingen binnen deze categorie 'make sense'.

Hoe gaat dat nu verder in de praktijk? Het gebruik van de DSM is
ondertussen zo ingeburgerd binnen het brede werkveld van de
geestelijke gezondheidszorg dat het weinig realistisch is (en er zijn
ook geen echte alternatieven) om er van af te stappen. Het systeem
heeft duidelijke voordelen, naast gekende nadelen. De introductie van de nieuwe versie zal dan ook geen wereldschokkende veranderingen veroorzaken. Zeker niet op korte termijn. Vooraleer effectief te
starten met de DSM-5 in de praktijk zal er nog heel wat tijd over
gaan. In de VS schat men tot één jaar. Voor andere regio's komen
daar nog (gevalideerde) vertalingen bij. In Nederland vermoedt men
implementatie realistisch tegen begin 2015. Ondertussen blijft alles
bij het oude: DSM-IV!

Maar welke editie we ook gebruiken, er stelt zich een steeds
dwingender probleem. Niet het instrument op zich maar de wijze waarop het gebruikt wordt geeft aanleiding tot problemen. Als psychiatrische diagnostiek verengd wordt tot het tellen van criteria en toewijzing aan een "DSM-categorie" en als dat label dan de sleutel wordt tot het bekomen van medicatie, uitkering, juridisch statuut,
werkonbekwaamheid en uiteindelijk zorg (financiering), zijn we erg
verkeerd bezig. Hierover is er dringend een debat nodig tussen alle
betrokken actoren.

Nu belangrijker dan ooit: steun kwaliteitsjournalistiek.

Neem een abonnement op De Morgen


Op alle artikelen, foto's en video's op demorgen.be rust auteursrecht. Deeplinken kan, maar dan zonder dat onze content in een nieuw frame op uw website verschijnt. Graag enkel de titel van onze website en de titel van het artikel vermelden in de link. Indien u teksten, foto's of video's op een andere manier wenst over te nemen, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234