Zondag 20/09/2020

Treinramp

Deze factoren veroorzaakten de treinramp in Wetteren

Beeld BELGA

Het negeren van een sein dat een snelheidsbeperking oplegt, waardoor de bestuurder 84 kilometer per uur reed daar waar een beperking van 40 kilometer per uur geldt, zorgde met drie andere factoren voor de treinramp in Wetteren. Uit het definitief rapport van het Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS) blijkt dat de tekortkomingen van de bestuurder het falen van een veiligheidsprincipe van het spoorwegsysteem blootleggen.

Op 4 mei 2013 ontspoorden in Wetteren om 01.58 uur zeven wagons van een konvooi met 18 wagons, drie wagons raakten doorboord en de giftige stof acrylnitril kwam vrij. Eén buurtbewoner overleed 's namiddags, bijna 2.000 mensen werden geëvacueerd. De trein reed over een wissel van een tegenspoor naar een normaalspoor, net voorbij werken in Schellebelle.

De directe oorzaak van het kantelen van de eerste drie wagons bij de doortocht op de wissels, gebeurde door een combinatie van vier factoren. Ten eerste reed de trein aan een niet aangepaste snelheid. De trein reed aan 84 kilometer per uur daar waar een beperking gold van 40 kilometer per uur. De twee opeenvolgend korte bochten van wissels in S-vorm, voorzien om te worden bereden aan maximaal 40 kilometer per uur, zijn ook een factor voor het kantelen, naast het hoge zwaartepunt van de (correct) volledig beladen wagons en de ingezette noodremming.

Het onderzoek bracht een inbreuk op de veiligheidsfunctie van het "Memor-systeem" aan het licht. De bestuurder bevestigde een knipperend verwittigingsseinbeeld "automatisch", zonder dat hij de bijhorende acties ondernam, waardoor de automatische noodremming voorkomen werd. Het veiligheidssysteem Memor geeft volgens het onderzoek geen informatie over de inhoud van het voorbijgereden gemiste veiligheidssysteem.

Machocultuur
De "macho"-beroepscultuur van het vak van treinbestuurder zorgt ervoor dat bestuurders niet kunnen erkennen dat ze moe zijn, omdat ze dan als 'zwak' zouden beschouwd worden. De voorlopige kosten van de treinramp bedragen al meer dan 13 miljoen euro, zo blijkt ook uit het rapport.

Het onderzoeksrapport, dat spreekt over "de zeer waarschijnlijke invloed van de vermoeidheid van de bestuurder op het ontstaan van dit ongeval", beveelt de invoering van een 'Veiligheidbeheersysteem Vermoeidheidrisico's' (VBS-VR) aan. Dat beheert de vermoeidheidsrisico's op verschillende niveaus van de organisatie en werd onder meer in de luchtvaartsector door diverse maatschappijen ingevoerd.

Moe = zwak
"Anderzijds blijkt uit de tijdens de gesprekken verzamelde gegevens dat, in de praktijk, bestuurders slechts zeer zelden een hoog vermoeidheidsniveau melden", schrijft het Onderzoeksorgaan. "Dit heeft voornamelijk te maken met de beroepscultuur van het vak. Door deze cultuur, die bepaalde bestuurders zelf bestempelen als 'macho', kunnen ze niet erkennen dat ze moe zijn, want dan zouden ze in zekere zin erkennen dat ze 'zwak' zijn. In deze context lijkt het niet opportuun om de beoordeling en het beheer van een vermoeidheidsniveau voor aanvang van een dienst enkel over te laten aan de bestuurder."

De kosten van de ramp lopen op tot meer dan 13 miljoen euro, meldt het rapport, dat benadrukt dat het om een "voorlopige en onvolledige benadering" gaat. De grootste kost is de schade aan het milieu, die geraamd wordt op bijna 3,8 miljoen euro. De infrastructuurkosten bedragen voorlopig 3,3 miljoen euro. De uitgaven van de brandweer komen op 1 miljoen euro, maar de kosten van civiele bescherming, politie en staalnames liggen nog niet vast.

Slechte communicatie
Wat de communicatie betreft, stelt het rapport vragen bij een persconferentie die op 17 mei werd gehouden op de verharde zone naast de sporen. "De bezoekers worden onder begeleiding van politie en brandweer op de site toegelaten. Niemand draagt PBM's (persoonlijke beschermingsmiddelen, nvdr.). Op het moment van de persconferentie verlaten de bergingswerkers de Toolboxmeeting en begeven zich in gaspak met gasfilters en speciale PBM's naar de site om de bergingswerken aan te vangen. Het contrast tussen de twee gebeurtenissen is zeer groot. De situatie lokt talrijke kritische commentaren uit bij de hulpdiensten, bergingswerkers en mensen die instaan voor de veiligheid op de site, terecht zoals later zal blijken."

Het Onderzoekorgaan vraagt aan de betrokken partijen om rekening te houden met de risico's. "De noodzaak om de bevolking te informeren en gerust te stellen is ontegensprekelijk belangrijk maar de wijze waarop staat in scherp contrast met wat elders op de site gebeurt en geeft een verkeerd signaal. De brand die ontstaat tijdens de bergingswerken op 18 mei toont aan dat bergingswerken steeds belangrijke risico's inhouden en dat de genomen veiligheidsmaatregelen geen overbodige luxe zijn", besluit het rapport.

Beeld PHOTO_NEWS

Aanbevolen maatregelen
Het Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS) geeft verschillende aanbevelingen, vier daarvan zijn rechtstreeks verbonden aan de oorzaken.

De eerste twee maatregelen zijn preventief van aard. Enerzijds wordt aanbevolen om gebeurtenissen met mogelijke verstorende invloed op het gedrag van treinbestuurders terug te evalueren. Anderzijds wordt aanbevolen om een doeltreffend vermoeidheidsbeheerssysteem in te voeren.

De twee laatste aanbevelingen bevatten "recupererende maatregelen" in geval de waakzaamheid van bestuurders zou falen. Die aanbevelingen hebben betrekking op het feit dat de bestaande beschermingsmechanismen ter voorkoming van ongevallen, volgens de onderzoekers onvoldoende zijn in het geval een treinbestuurder een waarschuwingssysteem verkeerdelijk interpreteert of slecht percipieert of een regel niet correct toepast.

Geen reactie van Infrabel
Infrabel verkiest om niet te reageren op het verslag van OOIS en wil het gerechtelijk onderzoek afwachten vooraleer uitspraken te doen. Uit informatie op de website van de spoorwegbeheerder blijkt dat TBL1+, het systeem dat een noodremming uitvoert wanneer een trein voorbij een rood sein rijdt en afremt als die 300 meter voor een rood sein meer dan 40 kilometer per uur rijdt, sinds eind 2012 op alle prioritaire lijnen is geïnstalleerd. Momenteel is er een efficiëntiedekking van 95 procent en tegen eind volgend jaar moet het hele net uitgerust zijn met TBL1+.

Ondertussen zijn ook al 19 pct van de treinen uitgerust met het Europees veiligheidssysteem ETCS. De hardware van TBS1+ en de bakens op de sporen zijn compatibel met ETCS. Overigens werkt Infrabel al aan de invoering van ETCS-2, dat permanent en nog preciezer de snelheid controleert, en tegen 2023 moet de hele vloot met dat systeem zijn uitgerust. Vanaf 2025 zullen enkel nog treinen met ETCS-2 op het Belgische spoorwegennet rijden.

Het onderzoeksorgaan merkt verder op dat de spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder hun ervaringen tot op heden slechts gedeeltelijk onderling hebben uitgewisseld, het OOIS beveelt aan dat ze "geleerde lessen naar aanleiding van ernstige ongevallen zouden delen met alle partijen". Vier andere aanbevelingen hebben tot doel de veiligheid van de hulpdiensten en de vertegenwoordigers van spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerder op de plaats van het ongeval te verbeteren door een betere communicatie en een betere sensibilisering voor de gevaren verbonden aan transporten met gevaarlijke stoffen.

Meer over

Nu belangrijker dan ooit: steun kwaliteitsjournalistiek.

Neem een abonnement op De Morgen


Op alle artikelen, foto's en video's op demorgen.be rust auteursrecht. Deeplinken kan, maar dan zonder dat onze content in een nieuw frame op uw website verschijnt. Graag enkel de titel van onze website en de titel van het artikel vermelden in de link. Indien u teksten, foto's of video's op een andere manier wenst over te nemen, mail dan naar info@demorgen.be.
DPG Media nv – Mediaplein 1, 2018 Antwerpen – RPR Antwerpen nr. 0432.306.234