Vrijdag 19/07/2019

Dossier dokterslonen

Associaties binnen een ziekenhuis: bakens van solidariteit of machtsbastions?

Beeld Eleni Debo

Een baken van solidariteit of veeleer een machtsbastion? Over de associaties, verenigingen van artsen binnen een ziekenhuis, lopen de meningen uiteen. Zij zijn het die bepalen wat de arts verdient. En in vele gevallen ook hoe het hele ziekenhuis wordt gerund.

“Ze noemen het een burn-out. En ze zien het zelfs als een overwinning.” Pieter is nog altijd hoorbaar aangedaan als hij zijn verhaal vertelt. Over hoe hij als beginnend orthopedisch chirurg vol goeie moed aan zijn carrière wou beginnen, maar nu depressief thuis zit. “Ik heb jarenlang gestudeerd en hard gewerkt. Ik zag mijn vrienden al goed geld verdienen, mooie reizen maken en aan een gezin beginnen, terwijl ik voor een matig specialist-in-opleidingloon (tussen de 2.200 en de 2.400 euro netto per maand, red.) moest werken en nergens tijd voor had. Je bijt op je tanden omdat je weet dat er een einde aan komt. En als je dan eindelijk aan je carrière begint, wil je graag boter bij de vis.”

Maar dat viel lichtjes tegen. Want hij kreeg een contract onder de neus geschoven waarin stond dat hij de eerste drie jaar 60 procent van zijn inkomsten moest afstaan aan de Associatie van Orthopedisten in zijn ziekenhuis. Tekende hij dat contract niet, dan kon hij zijn job vergeten.

De associaties van specialisten, ook wel ‘maatschappen’ genoemd, zijn een merkwaardig fenomeen, waar buiten de ziekenhuiswereld zelf maar weinig over geweten is. Het zijn structuren waarin artsen met doorgaans hetzelfde specialisme zich verenigen om hun inkomsten te ‘poolen’. Het ziekenhuis stort dan de honoraria, na afdracht, door aan die associatie. Bedoeling van die structuur is – toch in theorie – om herverdelend te werken. Bij de orthopedisten bijvoorbeeld is er een groot verschil tussen een heup-, knie- of polsoperatie. Heupen en knieën worden beter vergoed dan polsen. Nochtans is een pols veel moeilijker en duurt de operatie langer. In een associatie zullen diegenen die heupen en knieën doen, dus bijdragen voor diegenen die polsen doen.

Associaties werken bovendien ook de kwaliteit van de zorg in de hand, meent Filip Dewallens, professor gezondheidsrecht KU Leuven en UAntwerpen en advocaat bij Dewallens & partners. “Nu zijn vaak bepaalde subspecialisaties minder vergoed. Neem nu een anesthesist die vooral pijnbehandelingen doet en geen narcoses. Pijnbehandeling werd lange tijd niet goed vergoed, dus zou die arts minder inkomen hebben. Via een associatie kan dat worden gelijkgetrokken. Zo zullen artsen ook ingrepen willen doen die slechter of zelfs niet vergoed worden.”

Investering in de toekomst

Heel wat associaties werken inderdaad vrij goed, vindt ook Isabelle Debergh, een jonge algemeen chirurg in het AZ Delta in Torhout. En dat beginnelingen zoals Pieter tegen een lager tarief moeten beginnen, is voor haar logisch. “Een apotheek die opstart moet ook een drempel betalen. Wie een landbouwbedrijf opstart ook. Het is een investering in de toekomst. Ik ken associaties van anesthesisten waar beginnelingen het eerste jaar 30 procent inkomen krijgen. Want dat eerste jaar breng je toch niet zoveel op, je maakt nog fouten, je hebt je collega’s nog veel nodig, het is een vertrouwen dat nog moet groeien. Vanaf het tweede jaar gaat je aandeel dan omhoog. Maar er zijn ook associaties waar het anders werkt: je moet een som betalen als inkoop van één gemiddeld jaarsalaris. Dat is dan die investering in de toekomst.”

De ene associatie is wel de andere niet. En het aantal associaties dat echt nog solidair werkt, slinkt zienderogen, stelt een bron die goed vertrouwd is met de materie. “De praktijk is toch anders dan de theorie. Was je vroeger als arts drie maanden ziek, dan kon je nog de volle pot krijgen van de associatie. Dat is er nu volledig uit. De brede trend uit de samenleving waarbij solidariteit minder vanzelfsprekend wordt, zet zich ook bij artsen door. De rijken willen niet meer delen met de armeren. De meeste van die herverdelende associaties zijn gesprongen.”

In de plaats daarvan kwamen vehikels die vooral probeerden meer macht te verkrijgen binnen de ziekenhuizen. Specialisten in algemene ziekenhuizen zijn zelfstandigen. Die moeten dus hun arbeids- en werkomstandigheden onderhandelen met de ziekenhuisdirectie. Maar hoe meer er bespaard moet worden in de sector, hoe meer spanning er komt te zitten op de relatie tussen artsen en directies en hoe belangrijker een machtspositie dus is.

“Alles draait tegenwoordig rond budgetten in bedwang houden”, stelt Jan Deleu, voormalig algemeen directeur van AZ Groeninge in Kortrijk. “Voor klinische biologie bijvoorbeeld is er op nationaal niveau een gesloten budget. Heeft men 100 prestaties geleverd, dan is die enveloppe gedeeld door 100. Heeft men er 130, dan gaat het gedeeld door 130. Dan krijgt een dokter dus minder geld voor dezelfde prestatie. Zo wil de regering voorkomen dat het budget de pan uit swingt.”

Met andere woorden, sommige prestaties van artsen worden dus minder vergoed. Tegelijk is het ziekenhuis vaak genoodzaakt om die artsen meer kosten aan te rekenen omdat het werkingsbudget van het ziekenhuis, het Budget Financiële Middelen (BFM), niet voldoende is om alles draaiende te houden. “Dat zorgt ervoor dat ziekenhuizen gedwongen worden om permanent te onderhandelen met hun artsen om een deel van hun honorarium af te staan”, zegt oud-directeur Deleu.

Bron van alle kwaad

Daarbij spelen de associaties een steeds grotere rol. Vooral diegene die het meeste geld binnenbrengen voor een ziekenhuis, hebben het meest te zeggen tijdens die moeilijke onderhandelingen.

En om zo veel mogelijk geld binnen te brengen, hebben de associaties steeds minder scrupules, meent een bron die de hele sector bijzonder goed kent. “Die associaties zijn de bron van alle kwaad. Het fundamentele systeem moet aangepakt worden, wil je transparantie krijgen in dit verhaal. Veel jonge artsen vertellen mij dat ze jarenlang geprobeerd hebben om evidencebased te werken en kwaliteitsvolle zorg te leveren, maar dat de druk binnen de associatie om overbodige onderzoeken te doen te groot is. En je kan als jonge arts niet zeggen: sorry, ik doe hier niet aan mee, ik ga mijn werk uitbouwen volgens wetenschappelijke principes. Want dan kom je op dit moment niet aan de bak.”

Dat was precies wat Pieter meemaakte. Naast zijn contract, waarin stond dat hij de eerste jaren 60 procent moest afstaan, kreeg hij ook een prestatieverbintenis voorgelegd. “Dat was een contract waarin je je engageert om x-aantal prestaties van een bepaalde soort te doen. Knieprotheses bijvoorbeeld. De associatie heeft lijsten van alle ingrepen en hoeveel de leden van de maatschap er moeten doen om de inkomsten die de maatschap hoopt binnen te halen, ook te halen. Vooral de technische prestaties, zoals operaties en bijkomende onderzoeken, brengen veel geld op. Voldoe je niet aan je verbintenis, wat dus wil zeggen dat je minder operaties en onderzoeken doet dan zij willen, dan word je onder druk gezet om dat streefcijfer toch te halen.”

Pieter kon zich er niet in vinden en stribbelde tegen. “Zo’n manier van werken vloekt enorm met de manier waarop ik dacht aan geneeskunde te kunnen doen: vertrekken vanuit het feit dat je een patiënt wilt helpen en dus kijken wat daar de beste manier toe is. En niet a priori vertrekken vanuit: wat brengt me in dit dossier het meest op.”

Ook Sam Proesmans, specialist in opleiding, kent het bestaan van dergelijke lijsten. Hij werkte de voorbije jaren op verschillende diensten interne geneeskunde van verschillende Antwerpse ziekenhuizen. “Dat was nog mijn grootste ontgoocheling toen ik in ziekenhuizen begon te werken: ze zien elke patiënt als een cashcow. Ik zie heel vaak overconsumptie. Een voorbeeld? Een bejaarde die het ziekenhuis binnenkomt en vervolgens een waslijst aan technische prestaties ondergaat zonder duidelijke aanleiding: CT-scan, complex bloedonderzoek, longonderzoek, enzovoort. Ongeacht of dat nodig is. Het is gewoon standaard. Een lijst die moet afgevinkt worden. Wij leren dus in onze les over therapieconsequentie: je doet een test om op basis van de resultaten te zien welke behandeling je daar best aan koppelt. Maar bij die ouwe bonnekes heeft 80 procent van die onderzoeken 0,0 therapieconsequentie. Het dient louter om te cashen.”

Volgens Proesmans, die ook al een master in public health haalde in de Verenigde Staten, is wat de associaties doen een vorm van wat men in de economie rent seeking noemt. “Dat is heel hard de eigen groep beschermen, door grote eisen en resultaten op te leggen. Dat maakt dat het supermoeilijk is om tot die groep toe te treden, met als gevolg dat de groep een select clubje blijft dat de pot onder elkaar verdeelt.”

Viseren

Associaties kunnen er inderdaad betwistbare praktijken op nahouden, weet ook de anonieme expert. “Als iemand te weinig inbrengt bijvoorbeeld, gaan de andere leden die arts viseren. Alle mogelijke middelen zijn dan goed om die uit een associatie te stoten. Het doel heiligt de middelen. Dan leggen ze bijvoorbeeld een dossier aan en dreigen dat openbaar te maken als die arts niet uit de associatie stapt. Daarna nog aan de bak geraken, is moeilijk. Het is een kleine wereld, ziet u.”

Voor Pieter is het duidelijk. Hij kan onmogelijk terug naar het ziekenhuis waar hij werkte en naar de associatie waarvan hij lid was. Waar hij dan wel naartoe kan, is niet duidelijk. “De associaties van verschillende ziekenhuizen zijn op zich concurrenten, maar ze houden op de een of andere manier wel contact. Ik kan dus niet zomaar naar een ander ziekenhuis stappen. De directies kunnen daar weinig aan doen. Het zijn in veel ziekenhuizen de artsen die dicteren wat er gebeurt. De associaties bepalen wie er komt werken en hoeveel die verdient.”

Nu de ziekenhuizen van minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) gedwongen worden om netwerken te gaan vormen, dreigt de situatie met de associaties nog te verergeren, vreest Pieter. “Je merkt heel goed dat mensen zenuwachtig zijn. Er komen veel signalen over op til staande veranderingen en dan zie je dat iedereen stelling aan het innemen is. Want artsen willen hun macht niet afgeven. En dus trekken en duwen ze, gebruiken ze hun ellebogen. Er is niet alleen druk binnen de associatie, ook tussen de verschillende associaties zijn er grote spanningen. Alles draait om macht, om wie wat te zeggen heeft in het ziekenhuis. Zeker nu er concurrentie dreigt van andere ziekenhuizen en hun associatie daar. Een heel ongezonde situatie.”

Volgens professor Filip Dewallens kunnen we de toekomst, en de netwerken, ook positief bekijken. “In principe moeten ziekenhuisnetwerken ertoe leiden dat er ook ziekenhuisoverschrijdende associaties ontstaan. Dan kunnen de diensten radiologie van drie of vier ziekenhuizen samenwerken en kan dat organisatorische voordelen hebben. Dan is zo’n associatie van artsen uit verschillende ziekenhuizen wel nuttig.”

Maar in de praktijk is er nu vooral zenuwachtigheid, zegt chirurg Isabelle Debergh. “Iedereen kijkt de kat uit de boom. Want dan denken ze: ja maar, we gaan moeten samenwerken met dat ziekenhuis en daar hebben ze die bepaalde kwaliteiten al in huis. En dat weerhoudt hen er soms van om de stap te nemen om iemand nieuw te aanvaarden. Laat ons zeggen dat het voor wie nu aan het begin van zijn carrière staat, geen lachertje is.”

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met De Morgen?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van De Morgen rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar info@demorgen.be.
© 2019 MEDIALAAN nv - alle rechten voorbehouden